- Борис Тихонович, насколько я понимаю, предложенная модель реформы вызывает у вас сомнения...
- Радикальная реформа системы здравоохранения нужна давно, ее затягивание вызывает недовольство и населения, и медиков. Существующая система может устраивать только "страховщиков", все остальные - в проигрыше. Реформа необходима, но по-прежнему не вполне ясно, какой должна быть ее стратегия. Лично меня тревожит, например, намерение заметно сократить коечный фонд.
- Это обычно объясняют тем, что стационарная помощь - самая дорогая, между тем койки используются крайне нерационально.
- В России действительно в три раза больше коек (в расчете на сто тысяч населения), чем в Швеции или США. Но, говоря о коечном фонде, надо знать: он должен определяться и состоянием здоровья населения, и величиной так называемой фондовооруженности больничной койки. По обоим этим показателям мы резко отстаем от развитых стран. Из-за болезней системы кровообращения в России умирает в два-три раза больше людей (опять-таки в расчете на сто тысяч населения). Этими недугами сегодня страдает более 23 миллионов человек, каждый шестой-седьмой житель страны. (До реформ в 1990 году таких больных было почти в два раза меньше.) По величине коэффициента смертности страна отброшена на 50 - 60 лет назад. Особенно резко выросла смертность людей трудоспособного возраста (в 1,7 раза). Это вполне понятно - именно на работающих мужчин и женщин легла основная тяжесть приспособления к жизни в новых условиях. В итоге резко сократилась средняя ожидаемая продолжительность жизни - она сегодня на 10 - 12 лет меньше, чем в развитых странах. При этом сложилась беспрецедентная ситуация: продолжительность жизни мужчин в России на 13 лет меньше, чем женщин, и не достигает даже пенсионного возраста - 60 лет. При таком состоянии здоровья миллионов граждан России не слишком разумно просто сокращать число коек в больницах.
Да, наш пациент намного дольше остается в больнице, чем в развитых странах. Но изжить этот недостаток можно только с помощью более совершенной диагностической и лечебной аппаратуры. Например, во всех развитых странах давно стало рутинной практикой использование автоматических анализаторов показателей крови. Эти приборы дают возможность уже в первые часы поступления пациента иметь результаты необходимых анализов. Да, такая аппаратура стоит денег. Но в целом это выгодно, так как резко ускоряет процесс лечения. Появятся у нас подобные приборы - и больной не будет зря занимать койку, дожидаясь результатов анализа.
- И это обеспечит экономию средств, о которой все так пекутся?
- Хочу подчеркнуть: целью реформы должна быть не экономия, не снижение бюджетных расходов на медицину, а улучшение здоровья населения с помощью иного качества медицинских услуг. И площади учреждений здравоохранения, и численность медиков - это не балласт, а, наоборот, реальный резерв. Главная задача - вовремя и правильно им распорядиться, чтобы решить серьезнейшие проблемы нашей "больной" медицины.
- Какие из них особенно важны?
- Я бы выделил три: изменение стратегии отечественной медицины, преобразование хозяйственно-правового статуса медицинских учреждений, структурная перестройка отрасли.
- Поясните подробнее. Сначала о стратегии.
- В медицине всего мира стратегия охраны здоровья населения трижды изменялась в течение двадцатого века. До 60-х годов главной была борьба с массовыми инфекционными заболеваниями, которые уносили тысячи жизней. Хлорирование воды, вакцинация, использование антибиотиков позволили добиться успехов на этом направлении. Постепенно причины заболеваемости и смертности менялись, место острых инфекционных болезней заняли другие недуги: сердечно-сосудистые, онкологические, легочные, а также травмы и диабет. В этот период медики стали направлять главные усилия на борьбу с хроническими заболеваниями. В большинстве развитых стран и здесь удалось добиться больших успехов. И в конце ХХ века снова произошел поворот медицинской стратегии: главной стала забота о рождении здорового ребенка, о воспроизводстве здорового поколения. В практику вошли медико-генетические консультации, выявление дородовой патологии. Все это позволило сократить число детей-инвалидов, улучшить здоровье детского населения в целом.
- Похожая картина сложилась и в России?
- Нет. Только до 60-х годов нам удавалось оставаться в числе государств с наиболее низкой смертностью - борьба с инфекциями в СССР велась успешно. Но когда потребовалось перенести акценты на профилактику и лечение хронических болезней, на заботу о рождении здоровых детей, эту задачу в полной мере выполнить не удалось. Пресловутый "остаточный принцип" финансирования медицины просто не позволил оснастить современным оборудованием больницы, родильные дома, поликлиники и женские консультации. А без этого невозможно говорить об успешной диагностике и лечении.
- Как выходить из тупика?
- Сейчас российское здравоохранение стоит перед труднейшим выбором. В России, как и в развитых странах, нужно одновременно решать все три задачи: предупреждать инфекционные болезни, бороться с хроническими недугами, добиваться рождения здоровых детей. Будем честными: при существующем уровне финансирования медицины достичь успехов на всех направлениях невозможно.
- Получается, что выхода нет?
- Я так не считаю. Убежден, что единственная реальная альтернатива - усиление профилактического направления в деятельности медицинских учреждений. Но сегодня профилактические мероприятия (за исключением, пожалуй, вакцинации, на которую денег тоже не хватает) практически не оплачиваются. Чтобы кардинально изменить положение, система обязательного медицинского страхования должна финансировать не только лечебные, но и основные профилактические мероприятия.
- Какие, например? Проведение всеобщей диспансеризации?
- Нет, конечно. Диспансеризация, которую пытались проводить в советские времена, - это заведомо невыполнимая затея. Реальный полезный эффект от нее совершенно не соответствовал затратам, к этому возвращаться нельзя. Нужна бесплатная вакцинация всего детского населения и людей из профессиональных групп риска. Например, если профессия человека связана с лесом, его должны бесплатно привить от клещевого энцефалита. А сегодня у нас Мстислав Ростропович платит за вакцинацию детей от гепатита, это стыдно. Совершенно необходимо наладить по всей стране обязательную дородовую диагностику (это сразу скажется на здоровье детей). Важнейших элементов профилактики много. Скажем, даже в Москве мы перестали фторировать воду для предупреждения кариеса. А ведь раньше в водопроводную воду повсеместно добавляли фтор - и никакая "волшебная" зубная паста не заменит такой профилактической меры.
- Вторая из названных вами проблем - изменение статуса медицинских учреждений. Что имеется в виду?
- В условиях рыночной экономики и государственной собственности наиболее оптимальной формой хозяйственных отношений является арендный подряд. Он дает возможность сочетать хозяйственную самостоятельность медицинского учреждения и государственное регулирование. Равные условия конкуренции частных и государственных медицинских учреждений могут быть достигнуты только при введении арендного подряда. Он позволяет ввести хозрасчет, при котором заработная плата будет зависеть не только от тарифной сетки и должности, но и от качества и объема оказанной медицинской помощи.
- Третьей вы назвали проблему структурной перестройки отрасли.
- Уверен, она необходима. В стране отсутствует четкая иерархическая система оказания стационарной помощи. Ее суть проста: необходимо концентрировать относительно простые случаи в небольших больничных учреждениях по месту жительства, а крупные клиники использовать для сложных оперативных вмешательств и передовых медицинских технологий.
- Но мне всегда казалось, что именно по этому принципу и сегодня оказывается стационарная помощь: в небольших городских или районных больницах лечат то, с чем можно справиться и без дорогостоящей аппаратуры. А наиболее сложных больных направляют в более мощные областные стационары.
- Да, общая схема и сегодня такова. Но эта система далека от совершенства. Приведу только один пример. В родильных домах выявляют женщин с патологией беременности. Роды в этом случае гораздо более тяжелые, требуют высокой квалификации врачей и сложного оборудования. Добиться такого уровня во всех родильных домах сегодня нереально. Значит, должен быть один или несколько роддомов на каждой административной территории, где будут сосредоточены лучшие кадры и необходимое оборудование. По такому же принципу должна строиться вся медицинская помощь.
- Ваши аргументы кажутся убедительными. Но очевидно, что для реформирования здравоохранения понадобятся дополнительные финансовые вложения.
- Вероятно, без этого не обойтись. И правительству необходимо их выделить, учитывая ту оценку ситуации со здоровьем населения России, которую дал президент еще в своем первом послании. Страна с каждым годом скатывается во все более глубокую демографическую яму. Время не ждет.
Беседу вела