- Случай смерти с подозрением на газовую гангрену характерен, скорее, для войн, где грязь легко может попасть в рану, но в мирной жизни - это ЧП, - говорит нам заместитель главврача Центра Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) в Воронежской области Людмила Шарипова. - Когда из больницы пришло это сообщение, мы стали искать возможный источник заражения. Занесен с уколом - если судить по месту гнойника? Как и кем? Может быть, медсестра не мыла руки, не обработала место инъекции или вата была не стерильна? Взяли на анализ шприцы с городской станции скорой медпомощи... Опросили врачей, фельдшеров, родственников умершей. Что делать, санврачам зачастую приходится работать как следователям.
... На Пасху Ксения Алексеевна после долгого поста разговелась. Почувствовала себя неважно: "Наверное, прихватила поджелудочная"... 1 мая сестра вызвала к ней "скорую". Бригада с Левобережной подстанции сделала два укола - обычные спазмолитики. От госпитализации больная отказалась. Ночь кое-как провела на холодной грелке. На другой день "скорая" забрала ее в больницу "Электроника". Организм, конечно, ослаблен: возраст, пост, да и болезней хватает: желчнокаменная, острый холецистит... Но полегчало, даже супчик у сестры попросила. В больничной карте отмечено "улучшение по основному заболеванию". А 4 мая Ксения Алексеевна пожаловалась сестре, что не спала всю ночь от нестерпимой боли в ягодице. "Только посмотри, какая у меня шишка от уколов"... Та в ужасе заметалась по больнице в поисках врача. В 13 часов с минутами хирург вскрыл гнойник, в 15.15 была зафиксирована биологическая смерть.
Сразу скажем: диагноз "газовая гангрена" так и остался подозрением, поскольку сестры умершей - женщины верующие - по религиозным соображениям категорически отказались от вскрытия тела, смиренно приписав, что "претензий к лечению" не имеют. Мол, на все воля Божья.
Но тем временем баклаборатория провела анализ одноразовых шприцев со станции скорой медпомощи. Результаты микробиологических исследований неожиданно показали: в четырех из пятнадцати отобранных на посев образцов обнаружен рост микрофлоры! Такого в медицинской практике еще не было. Одноразовые шприцы, едва появившись на нашем рынке, считаются панацеей от всякого рода септических заражений. И вот сюрприз. Во все медицинские учреждения области были разосланы телефонограммы: "...среди шприцев партий N 706 и 709 производства ОАО "ПроМеТеИ" города Ельца Липецкой области выявлены нестерильные образцы. Рекомендуем временно приостановить использование шприцев данных партий".
На Воронежской станции скорой медпомощи, которая снабжала и Левобережную подстанцию, было 5-6 тысяч именно этих шприцев.
Тогда в Воронежском ЦГСЭН втайне надеялись, что нестерильные образцы в елецкой партии единичны. Телефонограмма из райцентра Борисоглебск это опровергла: бактериологи обнаружили еще один нестерильный шприц той же партии N 709, но сроком годности до 2002 года.
Теперь воронежские врачи всерьез забили тревогу, потребовав от липецких коллег срочно проверить арбитражную партию шприцев на заводе-изготовителе в Ельце. По правилам производители обязаны оставлять у себя контрольные образцы от каждой партии и хранить их в течение всего срока годности. После недолгого молчания ЦГСЭН в Липецкой области присылает заключение: "При повторном лабораторном контроле шприцы партии N 709 производства ОАО "ПроМеТеИ" города Ельца дали рост аэробной группы (+) микрофлоры - номер анализа 47 от 18.05.2000 года. Главврач С.Савельев".
В Воронеже стали изымать из аптек, больниц и поликлиник нереализованные елецкие шприцы - набралось свыше 40 тысяч. Но в двух злополучных партиях - миллион штук. Область, как выяснилось, закупила 90 тысяч, остальные разошлись по стране. Еще по 18 территориям, в том числе - Москва, Уфа, Самара, Тюмень, Нальчик...
Попутно всплыла почти детективная история. Закупкой шприцев для области занималась воронежская компания "Альфа-система". Как оказалось, не напрямую. Посредником выступала некая московская фирма "Рулада". Ее представитель подгонял к воротам загруженную машину и предлагал достаточно большую партию товара - причем с отсрочкой платежа и дешевле, чем другие.
В столицу уже был сделан запрос насчет ООО "Рулада". От главного государственного санврача по городу Москве Н.Филатова пришел обескураживающий ответ: "Проведено обследование по адресу: 2-я Бауманская ул., дом 5, строение 3 ( это якобы адрес "Рулады". - Авт.). В указанных помещениях находится учебный корпус МВТУ им. Баумана. Никаких организаций, занимающихся оптовой реализацией медицинского назначения, тут не выявлено. Телефон принадлежит не "Руладе", а другому учреждению и находится по другому адресу".
Выходит, "левая" фирма? Кстати, и в Ельце о "Руладе" ничего не слышали. В списках тех, кому завод отгружает шприцы, она не значится. Если перекупает, то у кого?
Местная елецкая газета в те дни писала: "В ОАО "ПроМеТеИ" полагают, что в этой истории много темных пятен. Не доказано, что к фатальному исходу привела инъекция елецким шприцем. Преждевременность и категоричность оценок может быть вызвана происками конкурентов, решивших воспользоваться трагическим случаем".
Но вот загвоздка, о которой умолчала газета: в самом Ельце, в аптеке N 92, продавались шприцы, из которых три (709-я партия) "при проверке дали рост возбудителей заболеваний". Об этом сказал нам главврач межрайонного ЦГСЭН в Ельце Олег Пятницкий. Да, раз в квартал они отбирают на заводе шприцы для проверки, но до сих пор обходилось без ЧП. Какой-либо аварийной ситуации, вроде выключения света, что, впрочем, не должно повлиять на технологический процесс, в документах не зафиксировано. Приезжавшая из области комиссия нашла некоторые нарушения, в частности, не работал самописец на стерилизаторе, но они не могли, как уверяют изготовители, столь роковым образом отразиться на качестве шприцев. Две недели завод простоял. Когда все замечания были исправлены, его снова запустили.
При этом ответа на главный вопрос, почему даже в заводской арбитражной партии шприцы оказались нестерильными, ни у кого нет.
- Мы уже девять лет на рынке, - возмущается коммерческий директор Владимир Антропов. - В месяц выпускаем до 14 миллионов шприцев. Скоро будет миллиард! У нас современное немецкое оборудование, специалисты обучались в Германии. Продукция пользуется спросом - к нам очереди...
Но речь-то не об этом! Смерть монахини послужила поводом к расследованию, которое привело, может, еще к более страшному выводу - о хождении в стране нечистых одноразовых шприцев, потенциально опасных. Стерильный шприц по определению не может быть иным. Это как квадрат, который не четырехугольник. И где гарантия, что он не заразит другой ослабленный организм, например ребенка?
... На сороковины три сестры в черном тихо оплакали свою Ксению - подвижницу и чистую душу. Одна из них философски заключила: "Ее Боженька призвал, чтобы через эту смерть мы увидели, какая у нас сегодня медицина..." Увидели. Но как избежать еще чьей-то нелепой гибели?