Рак атакует по всему фронту
Что может противопоставить онкологическим заболеваниям отечественная система здравоохранения?
Вот шокирующие цифры Росстата, которые пока еще не опубликованы в СМИ. Из всех умерших от рака наших граждан в 2010-м каждый четвертый покинул сей бренный мир в трудоспособном возрасте, в расцвете сил, когда еще, казалось бы, жить и жить. Всего же 290,1 тысячи россиян скончались за 12 месяцев от злокачественных новообразований, в том числе 75,3 тысячи — в активном возрасте. Такая же ситуация, по оценкам, и в 2011-м.
Здесь Россия разительно отличается от индустриальных стран: там рак является прежде всего болезнью пожилых. В США средний возраст граждан, которым поставлен такой диагноз, составляет 66 лет. А умирают американцы от этой болезни (если опять-таки взять средние цифры) в 73 года. Важно подчеркнуть, что в Штатах каждый второй печальный онкологический финал происходит в глубокой старости: около трети смертей — между 75 и 84 годами, еще 15% — в 85 лет и старше (данные взяты с сайта Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER); Cancer Statistics Review).
Гибель от рака в трудоспособном (по российским меркам) возрасте составляет в Америке лишь 16%, в России — более 25. Отстаем, да еще как! Тем не менее главный онколог Минздрава недавно с гордостью рапортовал: «Смертность от онкологических заболеваний снизилась за девять месяцев на 1,6%». Достижение? Да это капля в море!
Как лечимся? Дешево и сердито
Ахиллесова пята нашей медицины — недоступность современных медикаментов для сотен тысяч больных раком и плохие условия лечения в стационарах. Сначала о лекарствах. С обеспечением высокоэффективными дорогими препаратами в России всегда было непросто, но нынче трудности, по мнению онкологов, с которыми я разговаривал, усилились многократно. Сокрушительный удар по онкологическим службам и больным нанесли депутаты Госдумы, принявшие печально известный закон № 94-ФЗ, работники Федеральной антимонопольной службы (ФАС), многие другие чиновники, причастные к этой сфере.
Казалось бы, когда принимали закон, последующие дополнения и разъяснения к нему, руководствовались благими целями: развивать здоровую конкуренцию, снижать цены: Но, как у нас часто бывает, хорошие идеи обернулись проблемами.
Закон № 94-ФЗ («О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд») обязывает все бюджетные медицинские учреждения закупать лекарства на открытых аукционах, проводимых в электронной форме. Разъясняя закон, чиновники особо подчеркивали принципиальный момент: на аукционах должны быть представлены не торговые названия препаратов, а название главного действующего вещества, заложенного в таблетки или раствор. Это вещество может входить в состав десятков, а то и сотен медикаментов, выпускаемых фирмами под разными названиями. Аргумент ФАС: «Во всем мире препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное название (МНН), считаются взаимозаменяемыми». Из этого следует, что на торги надо выставлять именно МНН. И тогда не играют роли бренд, популярность, раскрученная по каким-то препаратам реклама, остается единственный критерий — цена.
Вроде логично, но есть закавыка. Не знаю, как во всем мире, а вот у нас: В России довольно просто организовать в каком-нибудь сибирском поселке выпуск дженериков — лекарств, которые, строго говоря, как бы воспроизводят оригинальные препараты и могут отличаться лишь составом вспомогательных веществ. Так по крайней мере должно быть. Но что действительно заложено в воспроизведенном лекарстве, сколько активного вещества, какие вспомогательные компоненты, врачи не знают. А зарегистрировать такой дженерик — не проблема, теперь у нас почему-то даже не требуется полного цикла клинических испытаний. Есть деньги — вопрос будет решен без лишних бумаг и в кратчайшие сроки.
Так появляются дешевые лекарства (не только в онкологии), которые вроде бы эквивалентны оригиналу, однако лечебный эффект у них существенно ниже, а то и вовсе нулевой. Возьмем прекрасно зарекомендовавший себя во всем мире немецкий препарат, он стоит 6500 рублей, и для сравнения — дженерик, изготовленный в России: 540 рублей. В 12 раз дешевле! Прямая выгода? Но поликлиники, больницы хотят приобрести именно немецкое лекарство. Думаю, причина понятна. Сделать это, однако, трудно: на торгах побеждает дешевый препарат.
В онкологии это стало большой проблемой. На аукционах качество медикаментов практически не учитывается — покупай что дешевле. Но невозможно давать сомнительные препараты раковому больному, риск колоссальный. А мнения докторов никто не спрашивает… Конечно, надо бороться с коррупцией, возможностью подкупа со стороны фармацевтических фирм, но нельзя выливать из ванны вместе с водой ребенка.
Возмущение создавшимся положением не так давно пуб-лично высказал главный онколог Москвы, один из авторитетнейших специалистов, главный врач 62-й онкологической больницы (одной из немногих, которую в интернете не ругают, а хвалят) профессор Анатолий Махсон. Ему, встроенному в систему, по неписаным правилам вроде бы не полагается критиковать принятые наверху решения. Но принципиальный и глубоко порядочный Анатолий Нахимович, для которого помощь больным является делом всей жизни, не может молчать. Он убежден: невозможно изготовить лекарство-эквивалент, которое будет так же эффективно, как оригинал, но в 10 раз дешевле.
Для настоящих врачей самое тяжелое — когда угасающий больной говорит, что от дешевого препарата ему становится только хуже, а заменить лекарство, способное продлить жизнь, онколог не в состоянии. Многим сегодня ясно: требуется изменить нелепую практику. И сделать это надо быстро — раковые больные ждать не могут.
Полоса препятствий усложняется
Вообще к больным гражданам у многих наших должностных лиц сострадания нет. Вот свежий пример. 24 января 2012 года руководитель департамента здравоохранения Москвы Леонид Печатников подписал приказ № 48, изменяющий порядок получения пациентами онкологических лекарств. До 24 января было так: больному выписывали лекарство в районной поликлинике, он спускался на первый этаж в аптечный киоск, получал там препарат, возвращался в онкологический кабинет, где ему делали укол. Удобно, без нервов и хлопот. Но кому-то это показалось слишком просто.
Теперь все по другому. Получив рецепт в своей поликлинике, тяжело больной человек или его родственник должен ехать в другой район Москвы, в онкодиспансер на Бауманской улице (сначала на троллейбусе, потом на метро, причем с пересадкой). Там, на Бауманской, выдадут по рецепту медикаменты. А уж завтра (за один день все не успеть) — снова в свою поликлинику. Новый порядок принят, понятно, «в целях улучшения обеспечения, усиления контроля» и «облегчения». Да уж, ничего не скажешь, облегчили.
Многим больным стали недоступны обезболивающие препараты, содержащие морфий. Во-первых, их просто не хватает. А во-вторых, создана такая сложно-изощренная система, которая максимально затрудняет выдачу безнадежным пациентам обезболивающих препаратов. Борьба с наркотиками жестоким эхом отозвалась в здравоохранении. Многие тысячи россиян, у которых нет энергичных родственников, достающих заветные медикаменты из-под земли, обречены умирать в муках.
В середине 1980-х к моей маме, у которой был неоперабельный рак, утром и вечером приходила сестра и делала уколы морфия. В том числе и в субботу, и в воскресные дни. Сегодня такое невозможно и представить. Правда, у богатых выход есть: больного отправляют лечиться и умирать за границу. А что делать обычным россиянам? Люди со скромными доходами лишены возможности лечиться современными препаратами. Исследование, проведенное Королевским университетом Швеции, показало, что, например, доступ россиянок к трастузумабу, одному из наиболее эффективных средств для лечения рака груди, в 20 раз меньше, чем во Франции и в 17 — чем в Англии.
Льготные лекарства для больных раком время от времени вообще исчезают из аптек то в одном регионе, то в другом. В очередной раз это произошло в начале нынешнего года. Многие пациенты остались без лекарств даже в Москве. Чиновники от медицины в свое оправдание рассказывали что-то про изменения условий закупок, про временные трудности. Но, думается, основная причина в другом — мало выделяется денег в России на медикаменты. Особенно это актуально для небольших, средних городов и в целом для российской глубинки.
В 2010-м, по оценкам (Минздрав многие цифры не публикует), из всех федеральных и региональных источников израсходовано на закупку онкологических лекарств 23–24 млрд рублей. В среднем 4 евро на душу населения. А, например, во Франции этот показатель превышает 20 евро. Специалисты считают, что и в России требуется на приобретение противоопухолевых препаратов не менее 120 млрд рублей ежегодно. Стало быть, недофинансирование у нас — около 100 млрд рублей. И при этом еще сокращать ассигнования?
«Мы говорим родственникам, что неплохо было бы использовать такие-то дорогостоящие препараты, — поделился со мной доктор одной из провинциальных больниц. — Но если денег у семьи нет (и наши квоты кончились), то просто успокаиваем: мол, и дешевые препараты помогают. А больные, которые могли бы прожить еще пять-семь лет, просто теряют свой шанс:»
Такова жестокая правда. Позитивные примеры по оказанию помощи онкобольным есть. Но потребность в ней неизмеримо выше.
«Ждите приема... Ждите приема...»
Министр Голикова в прошлогоднем отчетном докладе огорченно сетовала: «Всего лишь 47% онкологических больных выявлены на 1-2-й стадиях заболевания. Остальные, к сожалению, выявлены на 3-4-й стадиях: Профилактическое направление развивается очень медленно. Число посещений амбулаторно-поликлинических подразделений, несмотря на значительные средства, вложенные в развитие первичной медицинской помощи, практически не увеличилось». Министр как будто не знает причину. А, собственно, чему удивляться, если попасть на прием к онкологу нелегко даже здоровому человеку, а уж больному...
Моему приятелю потребовалась консультация районного онколога. Отправился в поликлинику по месту жительства в центре Москвы, считающуюся одной из лучших в столице. В отделении онкологии небольшой зал, где ожидали приема больные, забит до отказа. Насчитал 17 человек. Очередь двигалась медленно. Прошло почти три часа, прежде чем он попал наконец в заветный кабинет. И это типичная картина для Москвы.
В упомянутой московской поликлинике, как выяснилось, у онколога вдвое больше диспансерных пациентов, чем предписано приказом Мин-здрава № 944н: не 500, а почти тысяча. И больные, многим из которых осталось жить с гулькин нос, томятся в тягостных, изнурительных очередях.
Но самые большие мытарства начинаются, когда поставлен страшный диаг-ноз. Ужасающие условия во многих онкологических стационарах страны стали, увы, обычным делом. Душные палаты, единственный туалет на этаже, бесконечные поборы… Участники интернет-форумов рассказывают беспощадную правду о российских раковых корпусах. «Все время надо платить. Сколько потратили — уже сбились со счета, более миллиона точно. Пашем на нескольких работах». «Моя знакомая, чтобы лечить рак у мужа, продала квартиру и дачу». «Если нет денег, заворачивайся в простыню и ползи на кладбище».
Я прочитал в интернете более полутысячи жалоб. Порой комок подступал к горлу. А каково тем, кто попал в эту безжалостную мясорубку?
Где новые технологии?
Для диагностики и лечения рака требуются современные технологии. И их используют в лучших клиниках Москвы, Питера. Однако во многих других больницах до современного уровня, увы, еще далеко. Вот, скажем, использование методов ядерной медицины. В США диагностические радионуклидные исследования проводятся в среднем 40 больным на тысячу в год, в Японии — 25 пациентам, в России — только 10. В нашей стране, по оценкам, 30 тысяч человек в год нуждаются в высокотехнологичных радиохирургических вмешательствах. Таких операций было в 2009-м только 700...
Вот данные Всемирной организации здравоохранения. Эксперты ВОЗ изучили ситуацию в 40 странах Европы. И выяснилось: по уровню смертности от рака в возрасте 25 — 64 лет Россия занимает предпоследнее, 39-е место среди мужчин (хуже ситуация только в Венгрии) и 32-е — среди женщин. Цена этого отставания — десятки тысяч ежегодно умирающих граждан, которых можно было спасти.
В Финляндии, Швейцарии, Швеции продолжительность жизни — свыше 80 лет, на 11–13 лет выше, чем в России. Соответственно, в странах с долгожителями по идее больше должно быть и скончавшихся от онкологических заболеваний (в расчете на 100 тысяч населения). А на самом деле все наоборот: в Финляндии, Швейцарии и Швеции умирают от рака менее 150 человек в расчете на 100 тысяч населения, в России — 203.
Каждую минуту в России врачи ставят кому-то диаг-ноз «рак». Всего у нас сегодня 2,8 млн онкологических больных. И каждые две минуты страшная болезнь забирает одного жителя. Конечно, можно упрекнуть россиян: мало занимаетесь своим здоровьем, не проходите диспансеризацию. Это правда. Но, объективно говоря, в высокой смертности от рака вина не только граждан. Здесь очевидна ущербность российской системы здравоохранения.