Платная или бесплатная медицина – какую выбрать? А может, лучше поехать в другой регион и там найти учреждение более надежное и гарантированное? Можно ли сравнивать услуги медицинской помощи, оказываемые в разных клиниках? Об этом мы спросили заместителя начальника финансового-экономического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования Инну Железнякову.
– Нормативы и стандарты – это одно и то же, или это совершенно разные понятия?
– Совершенно разные, и даже сравнивать их невозможно. Нормативы объемов медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи устанавливаются ежегодно по всем видам медицинской помощи Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации. И на каждой территории, с учетом уровня и структуры заболеваемости, на основании данных федеральных нормативов, устанавливаются региональные нормативы, которые утверждаются в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Так, норматив объемов медицинской помощи показывает, сколько в среднем на число жителей должно приходиться единиц объема медицинской помощи, в том числе сколько случаев госпитализации. Средняя стоимость этой госпитализации – это финансовый норматив. При этом, надо понимать, что установленные нормативные значения, являются средними значениями.
Стандарт — это совершенно другой документ, учитывающий конкретную нозологию, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных препаратов, частоту и кратность их применения. Таким образом, каждый стандарт применим к конкретной нозологии, это отличает его от норматива – усредненного показателя, применяемого к отдельной единице медицинской помощи.
– То есть нормативы есть для всех, а стандарты пока нет?
– В настоящее время установлены нормативы по всем видам медицинской помощи, также существуют и рекомендованные нормативы и по профилям, и по клинико-статистическим группам – это уже большая детализация.
Что касается стандартов, то по многим заболеваниям стандарты имеются, но учитывая большое количество существующих заболеваний, это десятки тысяч заболеваний, установить стандарты по абсолютно всем заболеваниям невозможно. Нужно также учитывать, что медицина – это постоянно развивающаяся отрасль и, каждый стандарт через определенное количество лет потребует актуализации.
– Получается, что дифференциация между регионами, выявленная Счетной палатой, наблюдается именно по стандартам?
– Здесь важно, как именно, каким способом оплачивается медицинская помощь. В соответствии с законодательством можно было оплачивать, к примеру, стационарную медицинскую помощь за койко-день, можно – за законченный случай, можно за услугу, также можно было применять различные сочетания данных способов. Каждый субъект выбирал свой способ оплаты медицинской помощи.
И если, например, в одном субъекте медицинская помощь оплачивалась за законченный случай лечения, и за пребывание пациента в реанимации осуществлялась доплата, в другом субъекте, стоимость реанимации была включена в стоимость законченного случая, а в третьем субъекте, вообще платили за проведенный в стационаре усредненный койко-день, то как можно сравнить данные тарифы?! Это несравнимые вещи. Ведь даже если взять оплату по стандартам, то в одном субъекте платили за лечение заболевания, например, инфаркта миокарда, одинаково, где бы не проводилось лечение и какие услуги бы при этом не оказывались, в другом существовало несколько стоимостей, в зависимости от уровня медицинской организации, где осуществлялось лечение, в третьем – в зависимости от выполненных услуг. И законодательно все это было возможно. Но, согласитесь, сравнивать эти стоимости между собой не очень корректно.
Таким образом, из-за отсутствия единообразной единицы оплаты медицинской помощи в настоящее время, невозможно провести корректное сравнение по каждой нозологии, т.е. каждому заболеванию. Это можно сделать только в общем, по усредненным показателям, например классу заболеваний. И, данное сравнение, оно выполнено, показывает, что в разрезе классов заболеваний, финансовые расходы в разных субъектах практически идентичны.
Но сейчас проводится очень большая работа по разработке более точных единиц сравнения, т.е. более мелких, позволяющих оценить расходы субъектов в разрезе единообразных по затратам групп заболеваний. Прежде всего, на законодательном уровне определен единый способ оплаты, в частности для стационарной медицинской помощи за законченный случай лечения, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе клинико-статистическую группу. Одновременно начата разработка и поэтапное внедрение российской модели клинико-статистических групп.
– Расскажите подробнее про КСГ. Что это такое в простом понимании?
– Оплата медицинских услуг по методу клинико-статистических групп является более детальной, чем оплата по профилю ил классу заболеваний. Все законченные случаи внутри каждого профиля оказания медицинской помощи группируются в зависимости от уровня и структуры затрат, эти данные берутся в основу.
Например, лечение переломов. Переломы бедра и костей таза – это один уровень затрат, он практически одинаков. А перелом позвоночника – это уже совсем другое заболевание, требующее более высокого уровня затрат. Но в то же время, при переломе позвоночника может быть оказано консервативное лечение, когда затраты идут в основном на длительное пребывание пациента в стационаре, либо, при наличии показаний, может быть выполнено хирургическое лечение и установлена дорогостоящая металлоконструкция, что сопровождается уже другой структурой затрат, и больше средств уходит на приобретение этой металлоконструкции. В соответствии с этим выделяются группы: переломы бедра и костей таза — одна группа, консервативное лечение при переломах позвоночника— другая группа, и хирургическое лечение при переломах позвоночника— третья группа. Но это один из множества примеров. Всего в российской модели сейчас 201 группа.
– Закончено ли уже формирование клинико-статистических групп? В какой стадии оно находится?
– Формирование КСГ — это процесс, требующий постоянного совершенствования, коррекции. Мы занимаемся этой работой с участием специалистов всемирного банка. Было принято решение разработать российскую модель, так как наложение западной модели в условиях Российской Федерации невозможно. Это было единое решение и российских и мировых экспертов. При этом за основу были взяты группы, которые существуют в развитых странах, но они были скорректированы с учетом российской нормативно-правовой базы и традиций лечения в России. Как показывает статистика, каждая страна начинает внедрять КСГ с небольшого количества групп и постепенно развивает их в сторону увеличения. Германия начинала с 200 групп, сейчас их уже несколько тысяч. Первая российская модель включала 189 групп, сейчас их уже 201, в следующем году мы планируем увеличить количество групп до 300. Это уже довольно высокий уровень дифференциации и разработанная модель, по мнению экспертов, уже будет соответствовать среднему мировому уровню.
– Разработка тормозится из-за малого количества стандартов?
– Не могу сказать, что для разработки клинико-статистических групп принципиально необходимы стандарты. Ведь стандарт описывает все возможные способы лечения и в рамках оказания медицинской помощи по одному стандарту, оплата может осуществляться по нескольким КСГ в зависимости от конкретного примененного метода, ведь затраты на оказание медицинской помощи зависят именно от этого. А какой конкретно метод лечения показан тому или иному пациенту тоже стандартами не определяется. Это определяется клиническими протоколами, которые сейчас в Российской Федерации активно утверждаются.
– То есть курс идет на отказ от стандартов?
– Как только будут разработаны клинические протоколы по основным нозологиям, и мы перейдем к оплате стационарной медицинской помощи по КСГ, действительно, стандарты просто станут не нужны. Ведь уровень и структура затрат при выполнении того или иного метода лечения определяется системой КСГ, а как определить необходимость выполнения того или иного лечения будет детально прописано в клинических протоколах.
Протокол будет позволять эффективно лечить и контролировать лечение, а КСГ позволят дифференцированно платить в случае, если оказано то или иное лечение, и справедливо возмещать расходы в зависимости от фактических затрат.
Надо сказать, что внедрение стандартов создало еще одну проблему – неэффективного использования средств. Выполнение стандартов требует подчас оказания пациенту диагностических и других процедур, которые ему не показаны, соблюдение сроков лечения, установленных стандартом, часто приводит к увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре, хотя в ряде случаев, возможно, осуществить необходимое лечение в более короткие сроки.
– Получается, что выявились недостатки уже в практике, после внедрения стандартов?
– Можно сказать и так. Та же модернизация показала, что стандарт привел к перераспределению средств. Те учреждения, которые оказывали медицинские услуги по стандартам, привлекли лишний объем финансирования, тем самым вызвав дефицит в других учреждениях, что повлекло за собой и большую на тот момент дифференциацию в заработной плате.
Тут же следует упомянуть, что ни одна из развитых стран мира не применяет в настоящее время оплату по стандарту. Сейчас система оплата стационарной медицинской помощи по КСГ во всем мире признана оптимальной в части сочетания справедливости и экономичности при оплате медицинской помощи.
– Существует мнение, что в некоторых регионах бессистемно устанавливают стоимость лечения, это результат отсутствия полного тарифа?
– Мне кажется, что это просто непонимание существующей системы оплаты медицинской помощи. Полный тариф – это тариф, который включает в себя все статьи расходов. Сейчас он у нас условно полный. Туда не включена стоимость капитального ремонта, капитального строительства и закупку оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей. Это инвестиционные расходы, которые несет собственник. Учитывая мировой опыт, можно сказать, что в очень небольшом количестве стран эти расходы включены в полный тариф на оплату медицинской помощи.
– Иногда можно услышать, что медицинские учреждения стали отдавать предпочтения платным больным, в ущерб бесплатным. То есть человек заплатил – и его начали лечить, не заплатил - его оставили на амбулаторном лечении. Насколько это справедливо?
– Программой государственных гарантий определена возможность получения бесплатного лечения абсолютно при всех заболеваниях. Также законодательно определена и возможность получения платных медицинских услуг, это в основном сервисные услуги – отдельная или маломестная палата и т.п.
Таким образом, при наличии показаний, у каждого пациента есть право получить медицинскую помощь бесплатно. В случае, если ему в этом праве отказывают и требуют оплаты за счет личных средств – это нарушение законодательства. Однако в этом вопросе тоже могут быть различные нюансы. Например, в частной клинике, которая не работает в системе обязательного медицинского страхования, естественно, бесплатную медицинскую помощь не окажут.
– Можно ли утверждать, что тарифы покрывают потребность лечения? Может ли быть так, что на выделенную на лечение определенной болезни сумму вылечить его невозможно, и в любом варианте человеку приходится нести свои деньги?
– В 2011 году действительно отмечался дефицит финансирования территориальных программ ОМС в ряде субъектов. Сейчас финансирование между регионами выровнено. Как показывают наши данные, правильное распределение средств внутри субъекта, правильное планирование и тарифная политика позволяют обеспечить высокий уровень медицинской помощи в рамках имеющегося норматива. Сейчас в рамках разработки системы КСГ мы глубоко изучаем опыт восьми регионов Российской Федерации, в том числе Краснодарского края, Республики Татарстан, Свердловской, Кемеровской областей, города Санкт-Петербурга и можно отметить, что в указанных регионах тарифная политика обеспечивает и оказание в необходимом количестве сложных операций и обеспечение населения при оказании стационарной медицинской помощи дорогостоящими медикаментами
– А как быть с теми регионами, где опыт распределения средств не такой успешный?
– Опираясь на опыт вышеназванных регионов, мы сможем проанализировать их тарифную политику и, на основании этих данных, внести соответствующие изменения в систему КСГ на следующий год.
Также, в рамках данной работы, два раза в год запланированы совещания по каждому Федеральному округу, в которых участвуют все субъекты данного округа. На этих совещаниях происходит обмен опытом между субъектами, анализируется работа тарифных комиссий регионов. Приглашаются и руководители медицинских организаций, от которых поступает много предложений, обязательно учитывающихся в дальнейшей работе. Сейчас мы также привлекаем в данный процесс и медицинские организации города Севастополя и Республики Крым.
